Drug Exclusion List | Pharmaceutical Benefits

Drug Exclusion List

 

 

These exclusions are in addition to those listed on the MedImpact exclusion document.

 

Brand Name
Generic Name
Abecma
 
Abstral (same code as Fentanyl-needs NDC)
 
Accrufer
 
Adakveo
 
Aduhelm
 
Alcortin A
 
Amondys 45
 
Amvuttra
 
Andexxa 
 
Asceniv 
 
Auvi-Q 
 
Avsola 
 
Azstarys
 
Benlysta 
 
Benralizumab
 
Beovu (brolucizumab) 
 
Breyanzi 
 
Byfavo 
 
Bylvay
 
Byooviz
 
Cabenuva
 
Carvykti
 
Cimzia 
 
Conjupri 
 
Cosela
 
Cutaquig 
 
Durolane
 
Ebanga
 
Empaveli 
 
Enjaymo
 
Euflexxa
 
Evkeeza
 
Exondys 51 
 
Feraheme 
 
Fulphila 
 
Gamifant 
 
Gel-One
 
Gelsyn-3
 
Gemtesa
 
Givlaari (givosiran) 
 
Granix
 
Hyalgan
 
Hyaluronan
 
Hymovis
 
Imcivree 
 
Infliximab
 
Injectafer 
 
Inmazeb 
 
Jeuveau 
 
Jublia 
 
Kerendia 
 
Klisyri
 
Korsuva
 
Krystexxa 
 
Kybella 
 
Kymriah 
 
Livmarli 
 
Lupkynis
 
Lutathera 
 
Luxterna 
 
Macugen 
 
Margenza
 
Mavyret 
 
Mayzent 
 
Micafungin 
 
Monovisc
 
Myfembree 
 
Nalmefene HCL
 
Neulasta Onpro 
 
Nextstellis
 
Nexviazyme
 
Nivestym
 
Nourianz 
 
Nulibry
 
Olinvyk 
 
Orgovyx
 
Orladeyo 
 
Orladeyo (berotralstat) 
 
Orthovisc
 
Oxlumo 
 
Palforzia 
 
Panzyga 
 
Pluvicto
 
Pretomanid 
 
Qelbree 
 
Qulipta 
 
Radicava 
 
Releuko
 
Rezurock
 
Rituxan
 
Roszet 
 
Saphnelo
 
Scenesse 
 
Sinuva 
 
Skytrofa
 
Sotrovimab
 
Spinraza 
 
Spravato 
 
Sunosi 
 
Supartz
 
Supperlin
 
Susvimo
 
Synojoynt
 
Synvisc
 
Synvisc One
 
Tauvid 
 
Tavneos
 
Tecartus (brexucabtagene autoleucel) 
 
Tepezza (teprotumumab) 
 
Translarna 
 
Trastuzumab 
 
Triluron
 
Triptodur 
 
TriVisc
 
Tysabri 
 
Udenyca
 
Uplizna (inebilizumab) 
 
Veklury 
 
Verquvo
 
Visco-3
 
Visudyne
 
Viltepso 
 
Vocabria 
 
Vyndaqel 
 
Vyondis 53 
 
Visudyne 
 
Vocabria 
 
Vyepti (eptinezumab) 
 
Vyleesi 
 
Vyondys 53 (golodirsen) 
 
Vyvgart 
 
Welireg
 
Xembify
 
Xolair
 
Yescarta 
 
Zarxio
 
Zegalogue 
 
Ziextenzo
 
Zinbryta 
 
Zokinvy
 
Zolgensma 
 
Zostavax 
 
Zulresso
 
Zynlonta