Drug Exclusion List | Pharmaceutical Benefits

Drug Exclusion List

 


These exclusions are in addition to those listed on the MedImpact exclusion document.

Brand Name
Generic Name
Abecma  
Abstral (same code as Fentanyl-needs NDC)

Accrufer

Adakveo

Aduhelm  
Alcortin A

Amondys 45  
Andexxa 
 
Asceniv 
Auvi-Q 
Avsola 
Azstarys  
Benlysta 
 
Benralizumab  
Beovu (brolucizumab) 
Breyanzi   
Byfavo   
Bylvay  
Cabenuva  
Cimzia 
 
Conjupri 
 
Cosela  
Cutaquig   
Durolane  
Ebanga  
Empaveli   
Euflexxa  
Evkeeza  
Exondys 51   
Feraheme 
fluorodopa F 18 
 
Gamifant 
 
Gel-One  
Gelsyn-3  
Gemtesa  
Givlaari (givosiran) 
Hyalgan  
Hyaluronan  
Hymovis  
Imcivree   
Infliximab  
Injectafer   
Inmazeb 
 
Jeuveau 
Jublia 
 
Kerendia   
Klisyri  
Krystexxa 
 
Kybella 
 
Kymriah   
Lupkynis  
Lutathera 
 
Luxterna   
Macugen 
Margenza  
Mavyret   
Mayzent   
Micafungin   
Monovisc  
Myfembree   
Neulasta   
Neulasta Onpro   
Nextstellis  
Nexviazyme  
Nivestym  
Nourianz   
Nulibry  
Olinvyk 
 
Orgovyx  
Orladeyo   
Orladeyo (berotralstat) 
 
Orthovisc  
Oxlumo 
Palforzia 
 
Panzyga 
 
Ponvory   
pretomanid 
 
Qelbree   
Radicava 
 
Rezurock  
Roszet   
Saphnelo  
Scenesse 
 
Sinuva 
 
Sotrovimab  
Spinraza   
Spravato   
Sunosi   
Supartz  
Synojoynt  
Synvisc  
Synvisc One  
Tauvid 
 
Tecartus (brexucabtagene autoleucel) 
 
Tepezza (teprotumumab) 
 
Translarna 
 
Trastuzumab 
 
Triluron  
TriVisc  
Tysabri 
 
Uplizna (inebilizumab) 
 
Veklury   
Verquvo  
Visco-3  
Visudyne  
Viltepso 
 
Vocabria   
Vyndaqel 
 
Vyondis 53   
Visudyne 
 
Vocabria   
Vyepti (eptinezumab) 
 
Vyleesi   
Vyondys 53 (golodirsen) 
 
Welireg  
Xolair  
Yescarta 
 
Zegalogue   
Zinbryta 
 
Zokinvy  
Zolgensma 
 
Zostavax 
 
Zulresso
 
Zynrelef