Drug Exclusion List | Pharmaceutical Benefits

Drug Exclusion List

 

 

These exclusions are in addition to those listed on the MedImpact exclusion document.

 

Brand Name
Generic Name
Abecma  
Abstral (same code as Fentanyl-needs NDC)  
Accrufer  
Adakveo  
Aduhelm  
Alcortin A  
Amondys 45  
Andexxa   
Apretude  
Asceniv   
Auvi-Q   
Avsola   
Azstarys  
Benlysta   
Benralizumab  
Beovu (brolucizumab)   
Breyanzi   
Byfavo   
Bylvay  
Cabenuva  
Carvykti  
Cimzia   
Conjupri   
Cosela  
Cutaquig   
Durolane  
Ebanga  
Empaveli   
Enjaymo  
Euflexxa  
Evkeeza  
Exondys 51   
Feraheme   
Fulphila   
Gamifant   
Gel-One  
Gelsyn-3  
Gemtesa  
Givlaari (givosiran)   
Granix  
Hyalgan  
Hyaluronan  
Hymovis  
Imcivree   
Infliximab  
Injectafer   
Inmazeb   
Jeuveau   
Jublia   
Kerendia   
Klisyri  
Korsuva  
Krystexxa   
Kybella   
Kymriah   
Livmarli   
Lupkynis  
Lutathera   
Luxterna   
Macugen   
Margenza  
Mavyret   
Mayzent   
Micafungin   
Monovisc  
Myfembree   
Nalmefene HCL  
Neulasta Onpro   
Nextstellis  
Nexviazyme  
Nivestym  
Nourianz   
Nulibry  
Olinvyk   
Orgovyx  
Orladeyo   
Orladeyo (berotralstat)   
Orthovisc  
Oxlumo   
Palforzia   
Panzyga   
Pluvicto  
Pretomanid   
Qelbree   
Qulipta   
Radicava   
Releuko  
Rezurock  
Rituxan  
Roszet   
Saphnelo  
Scenesse   
Sinuva   
Skytrofa  
Sotrovimab  
Spinraza   
Spravato   
Sunosi   
Supartz  
Susvimo  
Synojoynt  
Synvisc  
Synvisc One  
Tauvid   
Tavneos  
Tecartus (brexucabtagene autoleucel)   
Tepezza (teprotumumab)   
Translarna   
Trastuzumab   
Triluron  
Triptodur   
TriVisc  
Tysabri   
Udenyca  
Uplizna (inebilizumab)   
Veklury   
Verquvo  
Visco-3  
Visudyne  
Viltepso   
Vocabria   
Vyndaqel   
Vyondis 53   
Visudyne   
Vocabria   
Vyepti (eptinezumab)   
Vyleesi   
Vyondys 53 (golodirsen)   
Vyvgart   
Welireg  
Xembify  
Xolair  
Yescarta   
Zarxio  
Zegalogue   
Ziextenzo  
Zinbryta   
Zokinvy  
Zolgensma   
Zostavax   
Zulresso  
Zynlonta