Drug Exclusion List | Pharmaceutical Benefits

Drug Exclusion List

 


These exclusions are in addition to those listed on the MedImpact exclusion document.

Brand Name
Generic Name
Abecma  
Abstral (same code as Fentanyl-needs NDC)

Accrufer

Adakveo

Addyi

Aduhelm  
Aklief

Alcortin A

Amondys 45  
Andexxa 
 
Artesunate  
Asceniv 
Auvi-Q 
Avsola 
Ayvakit 
 
Azstarys  
Balversa 
 
Barhemsys 
Benlysta 
 
Beovu (brolucizumab) 
Besremi  
Blenrep 
Breyanzi   
Byfavo   
Cabenuva  
Caplyta 
 
Cerianna   
Certirizine   
Cimzia 
 
Conjupri 
 
Cosela  
Cosentyx   
Cutaquig   
Cyclopak   
Danyelza 
 
Dayvigo 
 
Detectnet 
 
Dojolvi 
 
Durolane - effective 7-1-21  
Ebanga  
Egaten   
Emflaza  
 
Empaveli   
Enspryng 
 
Euflexxa - effective 7-1-21   
Evkeeza  
Evrysdi 
ExEm Foam 
 
Exondys 51   
Feraheme 
Flolan 
fluorodopa F 18 
 
Fotivda   
Ga-68-DOTATOC   
Gallium   
Gallium ga-68 
 
Gamifant 
 
Gavreto 
 
Gel-One - effective 7-1-21   
Gelsyn-3 - effective 7-1-21   
Gemtesa  
GenVisc 850 - effective 7-1-21   
Givlaari (givosiran) 
Gocovri   
Hyalgan - effective 7-1-21   
Hymovis - effective 7-1-21   
Ibsrela 
Imcivree   
Inflectra   
Ingrezza   
Injectafer   
Inmazeb 
 
Inrebic 
 
Isturisa   
Jelmyto   
Jemperli   
Jeuveau 
Jublia 
 
Klisyri  
Krystexxa 
 
Kybella 
 
Kymriah   
Lampit 
 
Lupkynis  
Lutathera 
 
Luxterna   
Macugen 
Margenza  
Mavyret   
Mayzent   
Micafungin   
Micera 
 
Monovisc - effective 7-1-21   
Myfembree   
Nexletol   
Neulasta   
Neulasta Onpro   
Nourianz   
Nulibry  
Nuplazid   
Nurtec ODT 
 
Nyvepria 
 
Olinvyk 
 
Ongentys 
 
Orgovyx  
Orladeyo   
Orladeyo (berotralstat) 
 
Orthovisc - effective 7-1-21   
Oxbryta 
Oxlumo 
Paclitaxel/Encequifar   
Padcev   
Palforzia 
 
Panzyga 
 
Pemazyre 
 
Pepaxto   
Ponvory   
Pradaxa   
pretomanid 
 
Pizensy 
 
Praluent 
 
Qelbree   
Qinlock 
 
Radicava 
 
Reblozyl 
 
Repatha 
 
Retevmo 
 
Reyvow 
 
Rinvoq 
 
Rituxan 
 
Roszet   
Rozlytrek 
 
Rukobia 
 
Scenesse 
 
Sinuva 
 
Skyrizi 
 
Sogroya 
Spinraza   
Spravato   
Sunosi   
Supartz - effective 7-1-21   
Supprelin LA 
 
Synagis 
Synojoynt - effective 7-1-21   
Synvisc - effective 7-1-21   
Synvisc One - effective 7-1-21   
Tabrecta 
 
Tauvid 
 
Tecartus (brexucabtagene autoleucel) 
 
Tembexa   
Tepezza (teprotumumab) 
 
Tepmetko   
TissueBlue 
 
Translarna 
 
Trastuzumab 
 
Trikafta 
 
Triluron - effective 7-1-21   
TriVisc - effective 7-1-21   
Trodelvy 
 
Tukysa   
Turalio 
 
Tysabri 
 
Ubrelvy 
 
Ukoniq   
Uplizna (inebilizumab) 
 
Veklury   
Verquvo  
Visco-3 - effective 7-1-21   
Visudyne  
Viltepso 
 
Vocabria   
Vyndaqel 
 
Vyondis 53   
Visudyne 
 
Vocabria   
Vyepti (eptinezumab) 
 
Vyleesi   
Vyondys 53 (golodirsen) 
 
Wakix 
 
Wegovy   
Winlevi 
 
Xcopri 
Xeglyze   
Xpovia 
 
Yescarta 
 
Zegalogue   
Zeposia 
 
Zinbryta 
 
Zokinvy  
Zolgensma 
 
Zostavax 
 
Zulresso
 
Zynlonta  
Zynrelef