Drug Exclusion List | Pharmaceutical Benefits

Drug Exclusion List

 


These exclusions are in addition to those listed on the MedImpact exclusion document.

Brand Name
Generic Name
Abecma  
Abstral (same code as Fentanyl-needs NDC)

Accrufer

Adakveo

Addyi

Aklief

Alcortin A

Amondys 45  
Andexxa 
 
Artesunate  
Asceniv 
Auvi-Q 
Avsola 
Ayvakit 
 
Azstarys  
Balversa 
 
Barhemsys 
Benlysta 
 
Beovu (brolucizumab) 
Besremi  
Blenrep 
Breyanzi   
Byfavo   
Cabenuva  
Caplyta 
 
Cerianna   
Certirizine   
Cimzia 
 
Conjupri 
 
Cosela  
Cutaquig   
Cyclopak   
Danyelza 
 
Dayvigo 
 
Detectnet 
 
Dojolvi 
 
Durolane - effective 7-1-21  
Ebanga  
Egaten   
Emflaza  
 
Enspryng 
 
Euflexxa - effective 7-1-21   
Evkeeza  
Evrysdi 
ExEm Foam 
 
Exondys 51   
Feraheme 
Flolan 
fluorodopa F 18 
 
Fotivda   
Ga-68-DOTATOC   
Gallium   
Gallium ga-68 
 
Gamifant 
 
Gavreto 
 
Gel-One - effective 7-1-21   
Gelsyn-3 - effective 7-1-21   
Gemtesa  
GenVisc 850 - effective 7-1-21   
Givlaari (givosiran) 
Gocovri   
Hyalgan - effective 7-1-21   
Hymovis - effective 7-1-21   
Ibsrela 
Imcivree   
Inflectra   
Ingrezza   
Injectafer   
Inmazeb 
 
Inrebic 
 
Isturisa   
Jelmyto   
Jeuveau 
Jublia 
 
Klisyri  
Krystexxa 
 
Kybella 
 
Kymriah   
Lampit 
 
Lupkynis  
Lutathera 
 
Luxterna   
Macugen 
Margenza  
Mayzent   
Micera 
 
Monovisc - effective 7-1-21   
Nexletol   
Neulasta   
Neulasta Onpro   
Nourianz   
Nulibry  
Nuplazid   
Nurtec ODT 
 
Nyvepria 
 
Olinvyk 
 
Ongentys 
 
Orgovyx  
Orladeyo   
Orladeyo (berotralstat) 
 
Orthovisc - effective 7-1-21   
Oxbryta 
Oxlumo 
Paclitaxel/Encequifar   
Padcev   
Palforzia 
 
Panzyga 
 
Pemazyre 
 
Pepaxto   
Ponvory   
pretomanid 
 
Pizensy 
 
Praluent 
 
Qelbree   
Qinlock 
 
Radicava 
 
Reblozyl 
 
Repatha 
 
Retevmo 
 
Reyvow 
 
Rinvoq 
 
Rituxan 
 
Roszet   
Rozlytrek 
 
Rukobia 
 
Scenesse 
 
Sinuva 
 
Skyrizi 
 
Sogroya 
Spinraza   
Spravato   
Sunosi   
Supartz - effective 7-1-21   
Supprelin LA 
 
Synagis 
Synojoynt - effective 7-1-21   
Synvisc - effective 7-1-21   
Synvisc One - effective 7-1-21   
Tabrecta 
 
Tauvid 
 
Tecartus (brexucabtagene autoleucel) 
 
Tepezza (teprotumumab) 
 
Tepmetko   
TissueBlue 
 
Translarna 
 
Trastuzumab 
 
Trikafta 
 
Triluron - effective 7-1-21   
TriVisc - effective 7-1-21   
Trodelvy 
 
Tukysa   
Turalio 
 
Tysabri 
 
Ubrelvy 
 
Ukoniq   
Uplizna (inebilizumab) 
 
Veklury   
Verquvo  
Visco-3 - effective 7-1-21   
Visudyne  
Viltepso 
 
Vocabria   
Vyndaqel 
 
Vyondis 53   
Visudyne 
 
Vocabria   
Vyepti (eptinezumab) 
 
Vyleesi   
Vyondys 53 (golodirsen) 
 
Wakix 
 
Winlevi 
 
Xcopri 
Xeglyze   
Xpovia 
 
Yervoy 
 
Yescarta 
 
Zegalogue   
Zeposia 
 
Zinbryta 
 
Zokinvy  
Zolgensma 
 
Zostavax 
 
Zulresso