Drug Exclusion List | Pharmaceutical Benefits

Drug Exclusion List

 


These exclusions are in addition to those listed on the MedImpact exclusion document.

Brand Name
Generic Name
Abstral (same code as Fentanyl-needs NDC)

Accrufer

Adakveo

Addyi

Aklief

Alcortin A

Andexxa 
 
Artesunate  
Asceniv 
Auvi-Q 
Avsola 
Ayvakit 
 
Balversa 
 
Barhemsys 
Benlysta 
 
Beovu (brolucizumab) 
Blenrep 
Breyanzi   
Byfavo   
Cabenuva  
Caplyta 
 
Cerianna   
Certirizine   
Cimzia 
 
Conjupri 
 
Cutaquig   
Danyelza 
 
Dayvigo 
 
Detectnet 
 
Dojolvi 
 
Ebanga  
Egaten   
Emflaza  
 
Enspryng 
 
Evrysdi 
ExEm Foam 
 
Exondys 51   
Feraheme 
Flolan 
fluorodopa F 18 
 
Ga-68-DOTATOC   
Gallium ga-68 
 
Gamifant 
 
Gavreto 
 
Gemtesa  
Givlaari (givosiran) 
Gocovri   
Ibsrela 
Imcivree   
Inflectra   
Ingrezza   
Injectafer   
Inmazeb 
 
Inrebic 
 
Isturisa   
Jelmyto   
Jeuveau 
Jublia 
 
Klisyri  
Krystexxa 
 
Kybella 
 
Kymriah   
Lampit 
 
Lupkynis  
Lutathera 
 
Luxterna   
Macugen 
Margenza  
Mayzent   
Micera 
 
Nexletol   
Neulasta   
Neulasta Onpro   
Nourianz   
Nuplazid   
Nurtec ODT 
 
Nyvepria 
 
Olinvyk 
 
Ongentys 
 
Orgovyx  
Orladeyo (berotralstat) 
 
Oxbryta 
Oxlumo 
Padcev   
Palforzia 
 
Panzyga 
 
Pemazyre 
 
pretomanid 
 
Pizensy 
 
Praluent 
 
Qinlock 
 
Radicava 
 
Reblozyl 
 
Repatha 
 
Retevmo 
 
Reyvow 
 
Rinvoq 
 
Rituxan 
 
Rozlytrek 
 
Rukobia 
 
Scenesse 
 
Sinuva 
 
Skyrizi 
 
Sogroya 
Spinraza   
Spravato   
Sunosi   
Supprelin LA 
 
Synagis 
Tabrecta 
 
Tauvid 
 
Tecartus (brexucabtagene autoleucel) 
 
Tepezza (teprotumumab) 
 
TissueBlue 
 
Translarna 
 
Trastuzumab 
 
Trikafta 
 
Trodelvy 
 
Tukysa   
Turalio 
 
Tysabri 
 
Ubrelvy 
 
Uplizna (inebilizumab) 
 
Veklury   
Verquvo  
Visudyne  
Viltepso 
 
Vyndaqel 
 
Visudyne 
 
Vyepti (eptinezumab) 
 
Vyleesi   
Vyondys 53 (golodirsen) 
 
Wakix 
 
Winlevi 
 
Xcopri 
Xeglyze   
Xpovia 
 
Yervoy 
 
Yescarta 
 
Zeposia 
 
Zinbryta 
 
Zokinvy  
Zolgensma 
 
Zostavax 
 
Zulresso